专  业

性  别

联系电话

籍  贯

宿舍楼号

房间号、床位号

—

校外

居住地址

申请理由

本人因     （原因：出国、休学、入伍、退学、出国交流、保留学籍等），现申请退宿。

本人签名：                   年　　月　　日

家长意见

（如家长无法签字，请附班主任或辅导员与家长电话沟通内容，并签名。）

家长是否知晓该生退宿：是（  ）  否（  ）

家长意见：

家长签名：                   年　　月　　日

系科意见

班主任签字：

系负责公寓老师签字：

系学生工作负责人签字：

年　　月　　日

各公寓楼意见

床位是否腾空：

钥匙、遥控器是否归还：

家具、洗脸池等设施是否完好：

其它：

管理员签名：

年　 月 　日

财务处意 见

是否欠费

签字：（盖章）

年　　月　　日

学工处、后保处备案

（盖章）： （盖章）：